禄丰县：合理使用医疗资源，减少成本支出，控制患者医疗费用

 

深入基层普及医疗知识

　　作为国内最早开展新农合支付方式改革的试点，楚雄彝族自治州禄丰县在总结以往成功经验的基础上，结合县级公立医院综合改革要求，从2013年1月起在县人民医院等三所县级公立医疗机构，全面创新实施符合本地实际情况和特点的新农合DRGs支付方式改革。

　　经过4年多来的运行和不断完善，禄丰县DRGs支付改革在控制不合理医药费用、促进医院内部改革、最大化维护群众利益等方面都取得了良好效果，进而有力撬动了县级公立医院综合改革，也为各地探索医保支付方式改革，提供了一个可借鉴复制的“禄丰模式”。

　　因为卓有成效的医改工作，禄丰县实施的DRGs支付改革已成为国务院医改办向全国推广的医改典型范本。在国务院办公厅最新公布的2016年公立医院综合改革成效较为明显的县（市、区）和试点城市中，禄丰县是我省唯一榜上有名的县，获得了2017年公立医院综合改革中央财政补助资金奖励。

商讨诊疗方案

 

　　制度倒逼 节约资源

　　临近下班，禄丰县人民医院住院部内仍是一派忙碌，许多医生、护士还在加班加点服务病患，“除了吃饭、上厕所外，一天下来大家都几乎没怎么休息。”

　　“以前医务人员习惯了等着患者来找，现在是变成了主动想办法，帮着患者尽快协调解决好各种检查和治疗。”对医患关系的这种转变，县人民医院院长刘汝艳如此总结。

　　在他看来，促成医护人员服务态度和质量巨变的重要推手，是医院正在实行的新农合DRGs（Diagnosis Related Groups，意为按疾病诊断分组）付费制度改革，“是新制度‘倒逼’医护人员必须这么干！只有让患者尽快得到有效治疗、及时康复出院，医院才能控制住住院费用，医护人员切身利益也才能得到保障。”

　　何谓DRGs？其实质是一种病例组合分类方案。即，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。基于这样的分组，卫生管理部门就能在DRGs系统帮助下对不同医疗机构进行客观的医疗服务绩效评价，医疗保险部门也可据此进行医保付费管理。

　　以率先试点的禄丰县人民医院为例。在DRGs支付模式下，住院参保患者交纳起付钱500元后，在治疗费用中仅需结算实际花费的20%，剩下的80%费用大头则根据新农合与医院在科学测算的基础上协商制定定额，由双方实际结算。

　　“简言之就是‘省下的钱归医院，多花的钱医院垫’。”县医保中心副主任李润萍表示，这一巧妙的制度设计，让滥用药、过度检查等不合理医疗变得不合算，能有效杜绝医院“以药代医”行为的发生，DRGs付费制是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，其在确保医疗质量安全和规范的前提下，以消耗最少的医疗、管理资源，达到治愈疾病的目的，合理节约资源，减少医疗机构和管理机构各项资源成本支出，控制医疗费用。

精心服务患者

 

　　科学施策 严格监管

　　2012年末，禄丰县人民医院以试点身份，率先启动DRGs支付改革。次年1月，其他两所县级公立医院也跟进实施。这开创了中国二级医院实施DRGs支付的先河，也是在全国农村地区医保领域的第一次尝试。

　　如何科学合理、准确严谨地对疾病“分组”和“定费”，是关系DRGs支付改革能否顺利落地实施的两大核心。

　　在分组上，禄丰县的做法是以病案首页的主要诊断（第一诊断）为依据，参照ICD-10编码将病例分为主要诊断大类（MDC），并按“大类概括”原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组，根据本地医疗实际不断优化调整分组，使之更科学规范——2013年疾病分组为263个，2014年增加到432个，2015年进一步规范为300个，到了2016年则微调为294个。

　　至于患者住院治疗费用额度的测算，医保部门则根据医院历史数据，通过计算各病组的权重以反映各病组消耗资源的程度，并以权重为系数将年度预算基金分配到各病组，从而实现总额付费下按照病组科学分配医保资金的目的。

　　“简单来说，就是在科学分组基础上，增加诊治难度大的病组权重，减少诊治难度小的病组权重，将住院基金分配到每一权重上，最终确定每一病组付费标准。”刘汝艳表示，在DRGs支付模式下，医保部门的财务和医学专家会参与价格谈判，价格更趋于合理，从而实现“医保帮着患者省钱”的效果。

　　严格有力的监管措施，也是保证DRGs付费制顺利实行必不可少的条件。

　　“在加强信息化和临床路径管理等基础上，我们主要从三方面加强监管力度。”李润萍介绍，一是制定与支付方式相适应的监督考核制度，对一些关键指标进行量化，定期检查考核，考核结果和资金拨付挂钩；二是实施过程管理，定期抽查病历，对不规范行为及时监测处理；三是组织专家进行病案评审，做到违规病历查处令人信服。

　　比如，在报销额度既定的情况下，医生会不会为了省钱而不好好看病？“这个不用担心！”县人民医院副院长王忠文坦言，因为医保部门会定期组织抽查，“一旦分组差错率超过2%、30天内返院和分解住院率超过2%、转院率超过10%，相关人员均将面临罚款。”

　　要是医院弄虚作假又怎么办？比如，医生明知道患者是上呼吸道感染，却故意将第一诊断写成肺炎，新农合报销定额将能高出不少，医院可以拿到更多医保，医生也能多拿绩效，而医保部门又无法一一检查。“发现难度大，那就提高处罚力度，一旦查实就处于重罚，让造假者不敢越雷池半步。”李润萍介绍，2014年县某医院就因分组差错率高和分解住院、上靠高费用组下诊断等违规行为，被处罚资金100多万元。

　　目前，禄丰县新农合拨付资金结余率的上限是7%，而县人民医院为了保证医疗质量，又将对科室的考核比例限定为5%。“不管什么改革，医疗安全都是前提，医疗费用不是越低越好，而是越合理越好。”刘汝艳表示。

　　成效显著 三方共赢

　　推行4年下来，DRGs付费制改革的成效如何呢？

　　“现在医院服务态度、质量都比以前好，住院时间缩短了，治疗效果还比以前好。”今年55岁的仁兴镇白沙村村民杨兰桂是一名老糖尿病人，每年都要来县人民医院住院治疗。对比付费改革前后的住院经历，她感叹连连：“关键省下不少钱！住院只做必要检查和治疗，再不用多花冤枉钱，一次就能节约2000多块。”

　　“我们科糖尿病的分组付费标准是3397元，如果患者住院期间治疗费用超过这个范围，就要由医院自付，相关责任科室和人员也要受到处罚。”县人民医院内三科医生孙文平表示，“这就杜绝了医生做一些不必要的检查、开一些不必要的大处方，规范了医疗行为。”

　　不过，改革也意味着医务人员工作量剧增，工作负荷强度加大。又该如何解决医务人员的抱怨、甚至抵触情绪？

　　“有罚就要有奖，要真正做到赏罚分明，体现多劳多得的公平分配原则。”王忠文介绍，改革四年来，县人民医院医务人员绩效工资上涨超过20%，极大调动了医务人员积极性，也保证了改革顺利推进。

　　“过去干多干少都一样，所以大家积极性不高”。县人民医院内三科护士长李萍深有感触地说：“现在临床护理都有详细记录，并与绩效挂钩，只要你肯干，最后都能在收入中得到体现。”

　　以县人民医院2016年的统计数据为例，病患入组错误率从改革之初的9.47%降到了1.93%，放宽住院标准比例为3.84%，30天内再住院率仅为0.97%，转院率降低到了7.99%；全年268个入组病组结余组数占比为47.76%，通过费用控制降低成本结余率为4.78%；平均住院床日下降到6.02天，远低于全省（8.9天）和全州（8.19天）平均住院天数；住院次均费用3308元，低于全省平均数446元；新农合病人药占比下降至18.93%，基药占比则提高到59.1%，两项统计均优于全省全州平均水平。

　　“改革促使医院上上下下都时刻把‘成本’和‘质量’意识立在脑海中，医疗行为逐步规范，管理、服务和技术水平等不断提升，收入结构发生巨大变化，利润率大幅提高，效益明显提高。”刘汝艳表示，改革释放的最大红利是推动了医院加速发展，“像我们近年新开展的心脏起搏器植入、腹腔镜手术、血液透析等多项新技术和新项目都已走向成熟，以往患者需要到中心城市大医院治疗的疾病，现在在县内就能治愈。”

　　“DRGs支付改革真正撬动了县级公立医院综合改革，使医院开始向质量效益型的精细化管理转变。”县长杨继周认为，这一改革有力撬动了县级公立医院综合改革，促使医院对陈旧思维方式和人事分配制度、成本质量管理制度、服务效率和信息化建设等各方面进行改革，“最终效果就是既帮助医院提质增效，又有效控制了医疗费用的不合理上涨和医保基金风险，提高了群众受益程度，真正实现了群众、医院和政府的‘三方共赢’。”

　　据了解，以禄丰县成功试点的经验作借鉴，楚雄州各县市均成立了新农合支付方式改革领导小组，并按“一院一策”原则认真进行测算、分组，制定出台了各县市新农合DRGs付费制改革实施方案，确保改革稳步推进。

　　目前，全州县级18家公立医院现全部启动运行DRGs付费制改革，其中有13个县级公立医院已实现与省新农合信息系统的对接和实时结算，州级4家公立医院系统已全面上线启动运行。